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¿Cual es el motivo de su consulta?
¿En que Zona(s) del cuerpo se localiza su dolor?
Espalda/Columna
Rodilla
Hombro
Cadera
Cuello
Otro
En una escala del 1 al 10, ¿qué tan intenso es su dolor hoy?
1 - Dolor muy leve, apenas se nota.
2 - No interfiere en ninguna actividad.
3 - Se nota, pero puedes trabajar y hacer vida normal.
4 - Interfiere ligeramente en la concentración.
5 - Cambias de postura o dejas de hacer algunas cosas.
6 - El dolor es constante y limita el movimiento.
7 - Dificultad para realizar tareas básicas.
8 - No puedo realizar actividades, solo pienso en el dolor.
9 - El dolor es extremo, provoca llanto o mareo.
10 - El peor dolor, requiere urgencia.
¿Cuanto tiempo lleva presentando el dolor? (ej. "3 meses")
¿A que atribuye su dolor? (ej. "Caída", "Post-operatorio")
¿Tiene algún síntoma extra?
Ninguno
Hormigueo
Entumecimiento
Falta de fuerza
Inflamación
Otro
¿Tiene enfermedades crónicas? (ej. Diabetes, Hipertensión, etc.)
¿Cirugías previas?
¿Alergias?
Si cuenta con algun tratamiento en curso favor de especificar (Medicamentos actuales)
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+52-272-120-9071
Recepción@clinicadeldolorytraumatología2.com.mx
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